Come valutare il rischio cardiovascolare: score e diagnostica per immagini

Il ciclo di webinar "REUMA IN HEART" si concentra sulle comorbidità cardiovascolari nei pazienti con artrite reumatoide (AR), discutendo l'identificazione dei fattori di rischio, la necessità di visite cardiologiche e l'influenza degli stili di vita. Il secondo incontro, moderato dalla Prof.ssa Fabiola Atzeni e con la partecipazione di esperti come la Prof.ssa Francesca Romana Spinelli, il Prof. Gian Luca Erre e il Dottor Fabio Cacciapaglia, ha esplorato la valutazione del rischio cardiovascolare tramite lo score e la diagnostica per immagini

Continuano gli appuntamenti di “REUMA IN HEART, i reumatologi se la sono presa a cuore”, i live webinar che hanno l’obiettivo di porre l’attenzione sulle comorbidità cardiovascolari nei pazienti con artrite reumatoide. Nel primo incontro si è discusso dei fattori di rischio, come identificare il paziente che necessita di una visita cardiologica, quali stili di vita influenzano e in che modo il benessere dei pazienti con AR e la necessità di tematiche multidisciplinari nella gestione di questi pazienti.

Il focus del secondo incontro, tenutosi il 19 aprile 2024, è, come suggerisce il titolo, quello di come valutare il rischio cardiovascolare, lo score e la diagnostica per immagini.
La Professoressa Fabiola Atzeni, ordinaria di Reumatologia all'Università degli Studi di Messina e direttrice dell’Unità Operativa Complessa di Reumatologia, è la responsabile scientifica dell’evento e, come nell’incontro precedente, modera la discussione. Insieme a lei discutono e si confrontano la Professoressa Francesca Romana Spinelli, del Dipartimento di Scienze Cliniche Internistiche Anestesiologiche e Cardiovascolari dell'Unità di Reumatologia all'Università Sapienza di Roma, il Professor Gian Luca Erre, professore associato Unità Operativa di Reumatologia del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia Università degli Studi di Sassari e Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari, il Dottor Fabio Cacciapaglia, dirigente medico-reumatologo dell'Unità Complessa di Reumatologia Universitaria del Policlinico di Bari.

Il Dott. Cacciapaglia è il primo a prendere parola per parlare del Progetto Cuore, come strumento validato sulla popolazione italiana per valutarne il rischio cardiovascolare, in particolare nei pazienti affetti da artrite reumatoide. Le malattie cardiocircolatorie rappresentano la prima causa di morte nel mondo non solo nella popolazione generale, ma anche nei pazienti con AR. Questi soggetti, infatti, hanno la probabilità di sviluppare eventi cardiovascolari 10 anni prima rispetto alla popolazione generale.

Questa elevata incidenza sulla mortalità può essere modificata attraverso un intervento che vada a lavorare sui fattori di rischio. Il Dott. Cacciapaglia fa un excursus storico proprio sull’importanza di predire, di prevenire. Concetto, questo, da sempre fondamentale nella pratica clinica quotidiana, partendo proprio dalle origini dello score di Framingham. Nel 1948, in un sobborgo a pochi chilometri di distanza da Boston, (Framingham appunto), si fa partire uno studio con lo scopo di analizzare le caratteristiche di 5.209 abitanti, arruolati prospetticamente e analizzati per i futuri 70 anni. I fattori presi in considerazione sono cambiati nel corso del tempo, legandoli soprattutto all'influenza che questi avevano sul rischio di eventi cardiovascolari: il colesterolo totale, la correlazione tra ipertensione e ictus, l’obesità, il fumo, l'Alzheimer, lo stile di vita e la dieta, il sesso, la pressione sistolica non controllata.
L'uomo ha un maggiore rischio indipendentemente dall’età, nella donna questo rischio aumenta in post menopausa.

In base all'associazione delle diverse condizioni, si individuano delle fasce di rischio che sono rappresentate dalle cosiddette carte del rischio cardiovascolare.
In questo quadro, nel 2016 l’EULAR ha validato alcuni algoritmi per valutare il rischio cardiovascolare, sottolineando che, in caso di artrite reumatoide, si deve moltiplicare per 1,5 il risultato. Questa posizione è sposata anche dalla Società europea di cardiologia, confermando quindi quanto fondamentale sia valutare il rischio cardiovascolare in pazienti con artrite reumatoide.

In Italia uno strumento validato e riconosciuto è il progetto Cuore: uno studio iniziato tra la metà degli anni Ottanta e l'inizio degli anni Novanta su 17 corti arruolate in tutta Italia, con lo scopo di valutare le condizioni necessarie per poter identificare e stratificare il rischio cardiovascolare. Questo ha reso possibile la prevenzione cardiaca primaria, grazie alla stima del rischio in una popolazione tra i 40 e i 69 anni e che non abbia avuto un precedente evento cardiovascolare.
Il gruppo di studio CORDIS ha lavorato per sostenere i reumatologi nell’applicazione delle indicazioni EULAR per la valutazione del rischio cardiovascolare in pazienti con AR sviluppando un vero e proprio algoritmo: il progetto Cuore, sviluppato grazie al supporto dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della Salute italiano, fa parte di questo algoritmo ed è uno strumento di facile ed estremamente veloce utilizzo (consultabile on line), che permette di effettuare una valutazione del rischio individuale molto accurata, in quanto assegna un peso differente ai vari fattori di rischio e perché non è influenzato dallo stato di attività di malattia reumatica.

Col progetto Cuore si può effettuare una stratificazione del rischio individuale prendendo in considerazione sesso, età, assetto lipidico, presenza di diabete, fumo, presenza di ipertensione, moltiplicando per 1,5 in caso di presenza di artrite reumatoide.
È importante che si crei una sempre maggiora consapevolezza che i pazienti affetti da artrite reumatoide sono ad alto rischio cardiovascolare analogamente ai diabetici.
La professoressa Atzeni sottolinea, quindi, come il progetto Cuore sia uno strumento che i reumatologi hanno il dovere di usare in quanto utile a migliorare le aspettative e la qualità di vita dei pazienti con AR, ma anche gratuito e per nulla time consuming.

Ogni algoritmo è, però, perfettibile, il progetto Cuore ad esempio ha il limite del cut off di età a 69 anni. La valutazione attenta da parte di uno specialista sia del paziente che dello score scelto, resta a ogni modo ingrediente fondamentale per una valutazione corretta.

Proprio su queste tematiche, il Prof. Erre illustra le caratteristiche dello SCORE 2 , algoritmo utilizzabile on line o scaricandone la app. Differenti algoritmi portano ad avere differenti quadri di rischio, anche a causa delle diversità delle caratteristiche di base dei pazienti dovute anche all’area di provenienza. Lo SCORE 2 ha il vantaggio di tener conto della provenienza geografica del paziente: l'Italia si colloca in un'area a rischio intermedio, mentre Francia e Spagna mostrano un rischio inferiore. L’Europa dell’est invece mostra un rischio maggiore di quello italiano. Lo SCORE 2 ha inoltre l’enorme vantaggio di stratificare il rischio in funzione di vari range di età: sono state definite soglie di rischio cardiovascolare differenti a seconda che i pazienti abbiano < 50 anni, si trovino nella fascia compresa tra i 50 e 69 anni e > 70 anni, grazie alla calibrazione di uno score dedicato alle persone ultrasettantenni.

Inoltre, è importante ricordare che non è sufficiente una singola valutazione del rischio cardiovascolare, soprattutto nei pazienti con AR. Con questa tipologia di pazienti, è importante valutare nel tempo l’aderenza alla terapia o la modifica degli indici di flogosi. L’intervallo tra le valutazioni dovrebbe essere inferiore rispetto a quello della popolazione generale. Uno dei limiti propri degli score di rischio cardiovascolare è legato, nella maggior parte, ai fattori che risultano inseriti quali fattori dicotomici (presenza o assenza).

Tuttavia è sempre rimandata al clinico la valutazione del fattore di rischio, proprio per delineare il peso oggettivo del rischio. Esistono anche pazienti che, indipendentemente dai punteggi ottenuti, devono essere considerati a rischio elevato. Quali, ad esempio, i pazienti con ipercolesterolemia propria o familiare, ipertensione, con diabete senza evidenze di danno d’organo o pazienti, ad esempio, ad altissimo rischio, nel caso in cui il diabete mostra anche un evidente danno d’organo. La stratificazione del rischio è importante per definire il target di trattamento e quindi il target della strategia preventiva dell'evento cardiovascolare.
È importante ovviamente destinare l'approccio strategico terapeutico a quei pazienti che hanno maggiore probabilità di rispondere, a quelli nei quali il rischio degli effetti collaterali del trattamento è bilanciato in maniera appropriata dal trattamento terapeutico.

Altri Paesi europei utilizzano score differenti, ma in Italia risultano essere validati solo il Progetto Cuore e lo SCORE 2. Per avere una valutazione del rischio più accurata si possono effettuare alcune indagini con tecniche di imaging, come descritto dalla Professoressa Francesca Romana Spinelli.
Nell’algoritmo del gruppo CORDIS è stata identificata la necessità di aggiungere un assessment di imaging. Sono disponibili varie tecniche utili a questo scopo. Una tecnica di imaging ideale dovrebbe risultare accurata nella predizione degli eventi cardiovascolari, consentire il monitoraggio longitudinale del paziente e della malattia cardiovascolare ed essere non invasiva e ripetibile.
Una tecnica sicura, di facile esecuzione, riproducibile, poco costosa e altamente sensibile ai cambiamenti è l'ultrasonografia delle arterie carotidi. Tuttavia ha il limite, come tutti i dati ultrasonografici, di dipendere dalla confidenza dell’operatore con l’outcome ultrasonografico.
I nuovi macchinari, però, assottigliano questo gap. In definitiva, l’ultrasonografia si conferma una tecnica molto utile nel valutare la risposta ai farmaci antipertensivi e alle statine, specialmente nei pazienti a rischio moderato.

La valutazione del calcio coronarico (TAC per calcium score index) potrebbe essere particolarmente utile in pazienti giovani con un rischio moderato, perché sembra che la presenza di malattia coronarica sia più frequente in questi pazienti, con una localizzazione spesso più diffusa e placche ad alto rischio. Altri dati dalla TAC evidenziano la presenza di stenosi coronariche, che non vengono predette dagli algoritmi tradizionali, con una maggiore distribuzione di placche nei pazienti con artrite reumatoide. Inoltre, il trattamento con statine e farmaci biologici sembra contribuire alla stabilizzazione della placca aterosclerotica, suggerendo un possibile beneficio anche nei pazienti con artrite reumatoide.

La valutazione della quantità di grasso epicardico sembra essere un aspetto rilevante come possibilità per valutare un parametro surrogato di rischio cardiovascolare: la presenza di elevato calcium score index e alta quantità totale di grasso epicardico sembrano ridurre la sopravvivenza libera da eventi cardiovascolari. I dati su artrite reumatoide e grasso epicardico sono ancora poco numerosi, ma sembra già evidente che il grasso epicardico sia maggiore in pazienti con artrite reumatoide rispetto alla popolazione generale, in modo correlato a parametri infiammatori come l'attività di malattia e la PCR.
La risonanza magnetica cardiaca potrebbe permettere di individuare precocemente la placca aterosclerotica, anche in pazienti con sintomatologia cardiaca silente.

Infine, i partecipanti, dopo un ulteriore confronto, concludono affermando che:

* Una diagnosi precoce di aterosclerosi è fondamentale per un intervento efficace

* Una corretta valutazione del rischio cardiovascolare a cura dei reumatologi tramite gli score e le tecniche di imaging può migliorare l’aspettativa e qualità di vita dei pazienti con artrite reumatoide, assicurando, inoltre, un impatto positivo a livello economico

* Correggere i fattori di rischio cardiovascolari può permettere di usare un farmaco per l’artrite reumatoide più adatto al paziente, in maniera più sicura

* È importante gestire i pazienti in team multidisciplinari, all’interno dei quali rendere il medico di medicina generale attore attivo e alleato dello specialista

* Gli score di rischio sono migliorabili, in questo l’intelligenza artificiale si sta già dimostrando un grande alleato, poiché riesce a facilitare la proiezione dell’analisi di pochi pazienti in grandi numeri molto realistici.

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