Tromboembolismo venoso in pazienti con tumore: un problema sottovalutato?

Il TEV è una complicanza estremante comune nei pazienti con cancro, che inficia la qualità di vita, interferisce con le terapie antitumorali e produce un aumento dei costi. Nonostante i miglioramenti in termini di valutazione del rischio e prevenzione, il tromboembolismo primario resta la maggior causa di morte in pazienti in chemioterapia ambulatoriale

Il tromboembolismo venoso (TEV) è una patologia molto comune con un tasso di incidenza in Europa di circa 1,43 primi eventi all’anno ogni mille persone. Nei pazienti oncologici il burden di malattia si fa più elevato: uno studio di coorte danese infatti ha mostrato un'incidenza cumulativa di TEV a 12 mesi 9 volte superiore nei pazienti oncologici rispetto alla popolazione generale. Inoltre. Nello stesso studio si mostra come l'incidenza di TEV nei pazienti oncologici è aumentata di 3 volte dal 1997 al 2017, e in quelli sottoposti a chemioterapia o terapie mirate addirittura di 6 volte.

In questi pazienti, infatti, il TEV è associato a un elevato rischio di mortalità, tanto da essere una delle principali cause di morte nei pazienti in chemioterapia ambulatoriale e il rischio di recidiva di TEV e di sanguinamento sono più elevati rispetto ai pazienti non oncologici. Inoltre, i pazienti con cancro che sviluppano TEV riscontrano problematiche con le terapie antitumorali, fino a doverle ritardare o addirittura interromperle in alcuni casi più estremi. Con lo sviluppo di nuove e migliori terapie antitumorali, l'aspettativa di vita di molti pazienti oncologici è aumentata e le sequele a lungo termine del TEV, come la sindrome post-trombotica o l’embolia polmonare, possono aumentare il burden della malattia.

Un aspetto di non minore importanza è che il TEV associato al cancro comporta un onere finanziario sia per i pazienti che per i sistemi sanitari.

Pertanto, l'identificazione dei pazienti ad alto rischio e la prevenzione primaria del TEV nei pazienti con cancro assumono una rilevanza clinica fondamentale.

I fattori di rischio di sviluppo di TEV associato al tumore sono molteplici e possono essere collegati alle caratteristiche del paziente (presenza di comorbidità, precedenti episodi di TEV, storia familiare, età, ecc...), alle caratteristiche del tumore (grado, posizione, ecc..), al tipo di trattamento antitumorale (chemioterapia, ormonale, ecc...) o ai biomarker.

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Esistono vari punteggi per definire il grado di rischio di sviluppare TEV nei pazienti: nei pazienti ambulatoriali sono disponibili modelli di valutazione del rischio cancro specifici. Il punteggio più utilizzato per definire il rischio di TEV nei pazienti oncologici ambulatoriali è il punteggio Khorana, che si basa su:

• • Sede del tumore (2 punti per rischio molto elevato: stomaco, pancreas; 1 punto per rischio elevato: polmone, linfoma, ginecologico, vescica, testicolo)

• • Conta piastrinica pre-chemioterapica (1 punto se ≥ 350 × 109/l)

• • Emoglobina (1 punto se <100 g/l o per luso di fattori di crescita dei globuli rossi)

• • Conta leucocitaria pre-chemioterapia (1 punto se > 11 × 109/l)

• • BMI (1 punto se ≥35 kg/m2).

Il rischio, così, può essere basso (punteggio= 0), intermedio (punteggio= 1-2) o elevato (punteggio≥3).

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Questo punteggio è stato poi arricchito: col punteggio CATS di Vienna, si tiene conto dei livelli di D-dimero e P-selectina solubile, mentre col punteggio PROTECHT, si può tenere conto anche del trattamento antitumorale.

I pazienti ambulatoriali in chemioterapia sono stati oggetto di studi che hanno avuto lo scopo definire l’efficacia e la sicurezza della profilassi antitrombotica con eparine a basso peso molecolare e con i nuovi anticoagulanti orali, anche se l’utilizzo di questi ultimi non è tuttora consigliato all’interno delle linee guida. I dati indicano che la profilassi antitrombotica primaria non è indicata su qualsiasi paziente con tumore, mentre invece si suggerisce che è fondamentale la valutazione da parte del medico in caso di pazienti con rischio intermedio o alto.

Nei pazienti oncologici ricoverati in ospedale, le evidenze di efficacia di questi strumenti sono carenti, mentre nei pazienti chirurgici totalmente assenti.

In definitiva il grande carico di malattia che il TEV esercita nei pazienti oncologi spinge alla necessità di individuare i pazienti ambulatoriali in chemioterapia a rischio intermedio elevato per poter ottimizzare la profilassi anti trombotica. Si rendono, infine, urgenti dati che possano permettere di ottimizzare le strategie terapeutiche anche nei pazienti ospedalizzati e in quelli sottoposti a chirurgia.

Fonte: Steiner D. and Cihan A. Risk assessment and primary prevention of VTE in patients with cancer: Advances, challenges, and evidence gaps. Best Pract Res Clin Haematol. 2022 Mar;35(1):101347.

LP-209-23